WAS LERNEN STUDENTEN ÜBER ADHS?

Von Hans-Reinhard Schmidt

Einführung

Niederländische Forscher der Universität Groningen um te Meerman haben 43 Lehrbücher von 10 Universitäten danach durchsucht, was sie angehenden Medizinern über die Genetik der ADHS vermitteln. Sie betonen, wie wichtig es sei, die hohen Vererbungsangaben aus der quantitativen Genforschung den nur geringen Effektstärken aus der Molekulargenetik gegenüber zu stellen.

Werden Medizinstudenten hierüber ausgewogen informiert? Nein! Nur ein Viertel der Lehrbücher erwähnt beide Effektgrößen, ein weiteres Viertel macht gar keine entsprechenden Angaben. Und fast die Hälfte aller Lehrbücher erwähnt nur die spektakulären Effektgrößen der Verhaltensgenetik, ohne auf die mageren, aber valideren Ergebnisse der Molekulargenetik hinzuweisen. Solche Lehrbücher informieren angehende Mediziner einseitig und damit falsch, auch wenn sie darüber nicht aufklären, dass die Ergebnisse der Verhaltensgenetik methodisch fehlerhaft sind.

Wir haben das Ergebnis der niederländischen Forscher bei 30 deutschen Lehrbüchern nachgeprüft, um zu sehen, wie es mit dem diesbezüglichen Lehrstoff für deutsche Studierende aussieht.

Der gegenwärtige Forschungsstand zur Genetik der sog. Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) leitet sich aus Ergebnissen der Verhaltensgenetik, der Molekulargenetik und der Epigenetik ab. Wir wollten wissen, was Studenten hierüber in 30 deutschsprachigen Lehrbüchern erfahren. Zunächst fassen wir den Forschungsstand kurz zusammen:

Verhaltensgenetik
Die quantitative Genetik befasst sich bekanntlich nicht mit den Genen selbst, sondern versucht deren Einfluss lediglich aus menschlichem Verhalten zu berechnen. Trotz erheblicher Methodenkritik an dieser Vorgehensweise mit all ihren Vergleichen von gemeinsam oder getrennt aufgewachsenen Zwillingen, eineiigen und zweieiigen Zwillingen, Adoptiv- und Geschwisterkindern behaupten immer noch Wissenschaftler, dass ADHS zu bis zu 80% vererbt sei. Der bekannte amerikanische Forscher Jay Joseph hat die Fortschritte der Verhaltensgenetik der letzten 20 Jahre inklusive ADHS kritisch analysiert und kommt zu einem sehr ernüchternden Ergebnis: Familien- und Zwillingsstudien lassen in Wahrheit überhaupt keine Aussage über Genetik versus Umwelt zu, all die auftretenden Unterschiede lassen sich auch vollständig durch nicht-genetische Einflüsse erklären (Joseph 2011).

Beim Vergleich eineiiger mit zweieiigen Zwillingen wird z. B. von der falschen Annahme   gleicher Umwelten ausgegangen (EEA= Equal Environment Assumption). Gruppenunterschiede sollen dann komplett auf die unterschiedlichen Gene zurückgehen. Dabei wird übersehen, dass sich die frühe psychologische Umwelt bei eineiigen Zwillingen von derjenigen zweieiiger Zwillinge unterscheidet. Die psychosoziale Umwelt reagiert auf eineiige Zwillinge anders als auf Mehrlinge oder Geschwister. Die Bindungsforschung konnte z.B. zeigen, dass Geschwisterkinder zu 50 bis 65 % denselben Bindungstyp an die Mutter aufweisen, Zwillinge aber nur zu 30 bis 50 %. Zwillinge zeigten sich häufiger unterschiedlich an die Mutter gebunden als Geschwisterkinder (Sagi 1995; Dornes 2001).

Joseph resümiert: „Wir können nicht erwarten, dass die führenden Verhaltensgenetiker eingestehen, dass die Grundannahmen ihres Forschungsgebiets falsch sind, dass ihre hochgelobten Forschungsmethoden massiv fehlerhaft und durch Umwelteinflüsse konfundiert sind, und dass familiäre, soziale, kulturelle, ökonomische und politische Einflüsse es sind, – und nicht genetische-, die psychiatrische Störungen und die Variation menschlichen Verhaltens hauptsächlich begründen.“ (Joseph 2011).

Molekulargenetik
Konnte nun aber die moderne Molekulargenetik die Ergebnisse der Verhaltensgenetik bestätigen? Bobb u.a. haben 2004 alle über 100 Forschungsstudien zur molekularen Genetik der ADHS der Jahre 1991-2004 kritisch gesichtet, darunter 3 genomweite Assoziationsstudien mit 94 Polymorphismen und 33 Kandidatengenen. Sie finden, dass ADHS eine sehr „komplexe“ Störung mit vielfältiger, aber jeweils schwacher genetischer Beteiligung sei, und fassen dann zusammen, dass es nur für 4 Gene einigermaßen gesicherte, aber nur sehr bescheidene, und auch nur statistische Zusammenhänge gibt. 36 % aller Studien konnten Zusammenhänge finden, 47 % aber nicht, die restlichen 17 % zeigten nur ‚Trends“, wobei man diese 17 % statistisch nicht gesicherten Studien durchaus zu den erfolglosen 47 % addieren darf. Damit sind also 64 % aller Genstudien zu ADHS in 13 Forschungsjahren ergebnislos geblieben. Aber auch bei den „positiven“ Ergebnissen besteht nach wie vor das Problem einer nur sehr bescheidenen Beteiligung dieser Gene an ADHS-Verhalten, betonen die Autoren. Die Befunde decken meist nur ca. 5 % des Verhaltens ab, 95 % bleiben also unklar. Die Kausalität ist dabei ohnedies unklar, ein statistischer Zusammenhang zweier Merkmale besagt ja nicht viel mehr, als dass der Storch die Kinder bringt, weil die Geburtenzahl zeitgleich mit der Rückkehr der Störche aus dem Süden steigt.

Was die molekulargenetische Verhaltensforschung anbelangt, so konnte Plomin, der international anerkannte Verhaltensgenetiker, im Jahre 2011 keinen einzigen replizierten, also in Nachfolgestudien bestätigten Genfund anführen. Statt nun aber den Schluss aus diesem jahrzehntelangen Forschungsdesaster zu ziehen und festzustellen, dass es einfach gar keine Gene gibt, die komplexes menschliches Verhalten bestimmen, proklamieren die Verhaltensgenetiker in Analogie zur schwarzen Materie im Weltall die sog. „unentdeckte Erblichkeit“ (missing heritability), um die krasse Differenz zwischen quantitativen und molekulargenetischen Befunden zu erklären. Es müsse diese Erblichkeit auch molekulargenetisch ganz einfach geben, man habe sie bisher nur noch nicht entdeckt. In einer Metaanalyse von über 300 molekulargenetischen Studien zu ADHS stellen Li u. a. abschließend fest: „…current findings from genetic studies of ADHD are still inconsistent and inconclusive…“ Übersetzt: Der gegenwärtige Forschungsstand genetischer Studien zu ADHS ist immer noch uneinheitlich und ergebnislos, aber die Zukunft (und damit weitere Forschungsgelder) werde alles klären (Li 2014).

Neue Forschungen bestätigen, dass es bei ADHS keine genetische Spezifität gibt. In zwei umfangreichen Genstudien zeigte sich nämlich: es gibt einen großen genetischen Überlappungsbereich von ADHS mit anderen psychiatrischen Krankheiten. Wissenschaftler des Brainstorm Consortiums unter Beteiligung von Humangenetikern des Universitätsklinikums Bonn haben dies kürzlich bestätigt. An der groß angelegten Studie arbeiteten mehr als 500 Forscher aus aller Welt. Ergebnisse der Arbeit hat das Fachjournal Science vorgestellt. Es zeigte sich, dass sich 25 verschiedene psychiatrische Krankheiten inkl. ADHS in Bezug auf ihre Genetik im Grunde nicht unterscheiden lassen. Dabei ist die gemessene genetische Beteiligung bei psychiatrischen Krankheiten sowieso sehr klein, in bisherigen Studien beläuft sie sich auf ca. 5-10 % der Gesamtvarianz, 90% der Varianz bleiben also genetisch unerklärt.

Auch eine zweite internationale Forschergruppe unter Demontis hat kürzlich einige Gene identifiziert, die mit ADHS assoziiert sind, aber auch sie sind mit sogar ca. 200 anderen Erkrankungen und Persönlichkeitsmerkmalen verbunden, z. B. auch mit niedrigerer Intelligenz oder zerebralen Entwicklungsstörungen. Die gefundenen Genvarianten können nach Berechnungen der Forscher ca. 20 % der genetischen Prädisposition erklären. Also auch in dieser sehr umfangreichen Studie bleiben 80% der Varianz unerklärt.

Auch A. Thapar betont in einer Übersicht über die genetischen Befunde der letzten 5 Jahre die große Überlappung von ADHS mit Autismus, geistiger Behinderung und vielen anderen psychiatrischen und nichtpsychiatrischen Störungen, sogar mit Lungenkrebs. Man könne also ADHS nicht länger als eigene Krankheit betrachten. Die Ergebnisse lassen sich damit vergleichen, dass man zunächst Fieber als eigene, spezifische Krankheit erklärt und dann herausfindet, dass es lediglich ein unspezifisches, multikausales Symptom darstellt. Sowenig man also von einer spezifischen Fieberkrankheit sprechen dürfte, darf man auch nicht von einer spezifischen ADHS sprechen.

Eine aktuelle Übersichtsstudie zu den Fortschritten der Molekulargenetik der ADHS in China von Qian u. a. äußert sich selbstkritisch, indem sie u. a. herausstellt, dass die Ergebnisse insgesamt widersprüchlich und enttäuschend sind.

Epigenetik
Was aber ausschlaggebend ist: Die neueren Erkenntnisse der Epigenetik lassen die gesamte Genetik zu einem Teilbereich des Hirnstoffwechsels werden und differenzieren die bisherigen Kenntnisse. Es ist Tatsache, dass die Umsetzung von genetischen Informationen unter dem Einfluss der Umwelt geschieht. “Es gibt einen zweiten Eingabepfad, und an dem sitzt nicht die DNA, sondern die Umwelt an der Tastatur” (Kegel 2009, 181).

Der damit einhergehende Fortschritt besteht zunächst darin, dass nicht mehr behauptet werden kann, es ginge bei der Genetik um die Vermittlung vorgegebener Codierungen – die klassische Vorstellung von “Erblichkeit”. Ein Gen kann noch so viel Pathologie enthalten: nur wenn es aktiviert wird, kommen diese Gene zur Wirkung. Damit gewinnen aktivierende oder abschaltende Einflüsse –sprich: Umweltfaktoren- entscheidende Bedeutung. Aber die Erkenntnisse der Epigenetik sind weit davon entfernt, eine neue Phase zur Entschlüsselung des Genoms einzuleiten. Im Gegenteil: sie machen deutlich, dass die Genetik mit ihren unendlich vielfältigen wechselseitigen Wirkfaktoren den Gesetzen der Komplexität unterliegt und das Geschehen daher nicht durch die Eigenschaften einzelner Elemente, sondern durch deren Bedeutung im jeweiligen Kontext bestimmt wird. Offenbar orientiert sich daran auch die Rolle der Gene. Dann erscheint es weniger erstaunlich, dass der Mensch mit so wenigen Genen auskommt und andere Faktoren offenbar von größerer Bedeutung sind.

Angesichts dieses Erkenntnisstands ist es eher erstaunlich, dass in der Fachliteratur über die Verursachung psychopathologischer Krankheits-“Bilder” wie „ADHS“ häufig noch die klassische Vorstellung von “Erblichkeit” vertreten wird, sobald familiäre Häufung und möglicherweise noch molekulargenetische Auffälligkeiten zu beobachten sind. Offenbar fällt es schwer, sich auf die Verunsicherung durch nichtlineare Systeme einzulassen. Diese Angst scheint so schwer zu wiegen, dass sie wissenschaftliche Befunde ausblenden lässt. Dies gilt nicht zufällig auch für die Thematik der Nichtlinearität in der Neurobiologie (von Lüpke 2014).

Wie sieht es in deutschen Lehrbüchern aus?
Wir haben 30 deutsche Lehrbücher eingesehen, dabei haben wir die Kapitel über ADHS nach folgenden Kriterien beurteilt:

a)    Effektstärken-Angaben sowohl zur Verhaltens-  als auch zur Molekulargenetik

b)    Keine Effektstärkenangaben, ohne Gewichtung

b1) Keine Effektstärken-Angaben,  mit stärkerer Gewichtung der Verhaltensgenetik
b2) Keine Effektstärken-Angaben,  mit stärkerer Gewichtung der Molekulargenetik

c)    Effektstärken-Angaben nur zur Verhaltensgenetik

d)   Betonung der Epigenetik als Neugewichtung bisheriger Genforschung

Durchsuchte Bücher und ihr Ergebnis:

1.    Müller/Candrian/Kroptov: ADHS – Neurodiagnostik in der Praxis. Springer 2011: c)

2.    Voderholzer/Hohagen: Therapie psychischer Erkrankungen. Urban & Fischer 2011: c1)

3.    Carter, R.: Das Gehirn. PRH 2014. b1)

4.    Lieb/Frauenknecht/Brunnhuber: Intensivkurs Psychiatrie u. Psychotherapie. Urban u. Fischer 2016. c)

5.    Leucht/Förstl: Kurzlehrbuch Psychiatrie u. Psychotherapie. Thieme 2012. b1)

6.    Voderholzer, U.: Therapie psychischer Erkrankungen. Urban u. Fischer 2017.  c)

7.    Gleixner/Müller/Wirth: Neurologie und Psychiatrie: Für Studium und Praxis. Med. Verlags- Infodienste 2017. c)

8.    Krause/Krause: ADHS bei Erwachsenen. Schattauer 2014. a)

9.    Karges et.al.: Pädiatrie in 5 Tagen. Springer 2017. b2)

10. Mayatepek: Pädiatrie. Urban u. Fischer 2007. b2)

11. Speer/Gahr: Pädiatrie. Springer 2012. c)

12. Hoffmann et. al.: Pädiatrie. Springer 2014. b1)

13. Kröner/Koletzko: Basiswissen Pädiatrie. Springer 2010. b1)

14. Remschmidt (Hrsg.): Kinder- u. Jugendpsychiatrie. Thieme 2011. c)

15. Fegert/Eggers/Resch: Psychiatrie u. Psychotherapie des Kindes- u. Jugendlichen-alters. Springer 2012. b2)

16. Tölle/Windgassen: Psychiatrie. Springer 2014. b)

17. Ebert, D.: Psychiatrie systematisch. Uni-Med 2011. b1)

18. Klußmann/Nickel: Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie. Springer 2009. b)

19. Margraf/Meier: Pschyrembel 2012. b2)

20. Scharmann/v. Quekelberghe: Facts Psychiatrie. KVM 2012. b)

21. Gawrilow, C.: Lehrbuch ADHS. Reinhardt 2012. c1)

22. Wittchen: Klinische Psychologie u. Psychotherapie. Springer 2011. b2)

23. Lautenbacher: Neuropsychologische Psych. St . 2010 c)

24. Möller/Laux/Deister: Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie. Thieme 2015: c)

25. Berger: Psychische Erkrankungen. Urban u. Fischer 2015: c)

26. Gortner/Meyer/Sitzmann: Pädiatrie. Thieme 2012: b)

27. Illing/Claßen: Klinikleitfaden Pädiatrie. Urban u. Fischer 2017: b)

28. Muntau: Kurzlehrbuch Pädiatrie. Urban u. Fischer 2015: b)

29. Hasselbladt/Förg/Gruber: Pädiatrie. Urban u. Fischer 2015: b)

30.  Kubug-Lüke, B.: Ergotherapie im Arbeitsfeld Psychiatrie. Thieme 2017: b1)

Zusammenfassung der Auswertung:

a): 1

b): 18, davon b1): 6, b2): 5

c): 11

d):  0

Fazit
Nur ein einziges Lehrbuch (3,3 % aller Bücher) führt Effektstärken sowohl zur Verhaltens- als auch zur Molekulargenetik an (Nr. 8: Krause/Krause) und betont dabei die Molekulargenetik.
18 Bücher (60 %) machen gar keine Angaben zu Effektstärken, 7 davon gewichten auch nicht die Verhaltens- im Vergleich zur Molekulargenetik. 6 davon (20 %) betonen besonders die Ergebnisse der Verhaltensgenetik, während die restlichen 5 (17 %) die Molekulargenetik hervorheben.

11 Lehrbücher (36,6 %) machen Angaben zur Effektstärke nur für die Verhaltensgenetik.
Kein einziges der durchgesehenen Lehrbücher erwähnt die Bedeutung der Epigenetik bei ADHS.

Es bleibt festzuhalten, dass 60 % der durchsuchten Lehrbücher keinerlei Angaben zu Effektstärken enthalten, 36,6 % geben Effektstärken nur für die Verhaltensgenetik an. Dem wissenschaftlichen Nachwuchs wird also ein unkritisches und einseitiges Bild der Genforschung zu ADHS vermittelt, das die große Differenz der Forschungsergebnisse von Verhaltens- und Molekulargenetik nicht aufzeigt und hinterfragt. Auch das völlige Fehlen neuer epigenetischer Befunde erscheint besonders problematisch, wird aber wahrscheinlich in Neuauflagen einiger der Bücher berücksichtigt werden können.  

Literatur:
te Meerman, S., Batstra, L., Hoekstra, R. & Grietens, H., (2019). Academic textbooks on ADHD genetics: Balanced or biased?International journal of qualitative studies on health and well-Being. 14, 1, 1616433.

Bobb, AF. (2005): Molecular genetic studies of ADHD: 1991 to 2004.  Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2005

Joseph, J. (2011): The crumbling pillars of behavioral genetics. Genewatch http://psychrights.org/Research/Digest/Genetics/CrumblinPillarsOfBehavioralGeneticsJoseph2011.htm

Li, Z. u. a.: (2014): Molecular genetic studies of ADHD and its candidate genes. A review.  Psychiatry Res. 2014 Sep 30;219(1):10-24.

Banaschewski, T. u. a. (2005): Towards an understanding of unique and shared pathways in the psychopathophysiology of ADHD. Dev Sci. 2005 Mar;8(2):132-40.

Von Lüpke, H. (2014): Epigenetik. In: Evertz, K., Janus, L., Linder, L. (Hg.): Lehrbuch der Pränatalen Psychologie. Mattes Verlag Heidelberg, S.104-110.

Qian, GAO (2014): Advances in molecular genetic studies of attention deficit hyperactivity disorder in China. Shanghai Arch Psychiatry. 2014 Aug; 26(4): 194–206.

Brainstorm Consortium (2018): Analysis of shared heritability in common disorders of the brain. Science. 2018 Jun 22; 360(6395).

Thapar, A. (2018): Discoveries on the Genetics of ADHD in the 21st Century: New Findings and Their Implications. Am J Psychiatry. 2018 Oct 1;175(10):943-950.

Demontis, D. et. al. (2018): Discovery of the first genome-wide significant risk loci for attention deficit/hyperactivity-disorder. Nat Genet. 2018  Nov 26.

Sagi, A., M., van Ijzendoorn, O., Aviezer, E., Donnell, N., Koren-Karie, T., Jods, Y. H. (1995): Attachments in a multiple-caregiver and multiple-infant environment: The case of the Israeli kibbutzim. In: E. Waters, B. Vaughn, G. Posada und K. Kondo-Ikemura (Hrsg.): Caregiving, Cultural, and Cognitive Perspectives on Secure-Base Behavior. New Growing Points of Attachment Theory and Research. Chicago (Univ. of Chicago Press), 71—91

Dornes, M (2001): Der kompetente Säugling. Die präverbale Entwicklung des Menschen. Fischer

Von Lüpke, H. (2014): Epigenetik. In: Evertz, K., Janus, L., Linder, L. (Hg.): Lehrbuch der Pränatalen Psychologie. Mattes Verlag Heidelberg , S.104-110

Kegel, B. (2009): Epigenetik: Wie unsere Erfahrungen vererbt werden. Dumont.

Li, Z. u. a.: (2014): Molecular genetic studies of ADHD and its candidate genes. A review. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24863865